Tilaajan / kohteen tiedot

Nimi*

Henkilötunnus*

Kohteen lähiosoite*

Kohteen postiosoite*

Puhelinnumero*

Sähköposti*

Laskutusosoite* (paperilaskuosoite,
verkkolaskuosoite tai sähköpostiosoite laskua varten)

Muut tiedot

Toivottu tyhjennyksen ajankohta (valinnainen)

Lisätietoja (esim. kaivojen sijainti ja malli)

Suostun siihen, että lomakkeeseen täyttämäni tiedot tallennetaan ja niitä
saa käyttää minua koskeviin yhteydenottoihin Tietosuojaselosteemme mukaisesti.